Альберт Швейцер: “Ніщо краще не визначає стану справ у державі, ніж стан справ у медицині”

Ніщо краще не визначає стану справ у державі, ніж стан справ у медицині. Так вважав  Альберт Швейцер, німецький лікар-гуманіст, лауреат Нобелівської премії миру (1875 – 1965). І з цією пророчою тезою складно не погодитися, особливо українським громадянам.

Останніми роками під особливо пильною увагою українців опинилася система охорони здоров’я. Медичні реформи викликають неоднозначні оцінки суспільства, росте незадоволення від скорочення та закриття закладів надання медичних послуг.

Редакція «Оксамиту» запросила до розмови Євгена Сергійовича Короленка  – заслуженого лікаря України, доктора мед. н., професора, народного депутата України XII(I) скликання, міністра охорони здоров’я АР Крим (1991–1995), міністра охорони здоров’я України (1995–1996).

– Євгене Сергійовичу, Ви вважаєте, що головний принцип будь-якої управлінської дії, в тому числі і в охороні здоров’я, це – потрібно знати досить добре старе-минуле, його відсталість, щоб запропонувати нову досконалість. З огляду на сьогодення – досить суперечливе твердження, чи не так?

– Система охорони здоров’я і зокрема організація медичної допомоги на різних рівнях в Україні за роки незалежності відчуває не тільки фінансову кризу, але і ідейну. Відбулося падіння авторитету державної системи охорони здоров’я, яка склалася за багато десятиліть. Очевидною стала істина, що галузь в такому вигляді існувати не може. З перших спроб протягом двох десятиліть і по сьогоднішній день усі реформи в охороні здоров’я зводилися до одного: скорочення ліжкового фонду, медперсоналу з метою зменшення витрат і максимальне залучення населення на оплату численних послуг. Все інше носить косметичний характер.

Скорочення ліжок і штатної чисельності за відсутності достатнього функціонування галузі і зменшення чисельності населення було вкрай необхідним. Однак, ручне управління цього процесу, крім шкоди о/з нічого не дало. За ці роки було скорочено 390 тисяч б/ліжок! Хворі, не отримавши стаціонарне лікування, звернулися в поліклініки, які виявилася нездатними забезпечити медичною допомогою даний контингент через слабкість матеріально-технічної бази, забезпечення додатковими кадрами і, головне, фінансами. За даними статзвітності, останні 4-5 років до лікарів усіх спеціальностей в амбулаторно-поліклінічних закладах звертається щодня понад 1 млн населення країни. Це дуже багато і в той же час малорезультативно з точки зору впливу медицини на здоров’я населення. Це говорить про те, що хворі не можуть виконувати рекомендації лікаря, в поліклінічних установах слабо розвинена стаціонарно замінююча служба, відсутність особистих коштів у хворих. Величезна і руйнівна програма скорочення ліжкового фонду не принесла економічної вигоди. Якість і доступність медичної допомоги погіршилася.

Головною причиною невдач медреформи виявилися тоді і сьогодні: відсутність науково-економічного обґрунтування, виходячи з кількості населення, показників здоров’я населення – загальної захворюваності, смертності та її причин, розміщення лікувально-профілактичних установ, ліжкова потужність, її спеціалізація, технічне і фінансове забезпечення, а також науково-організаційне та правове супроводження медреформи в період переходу до ринкових відносин.

– Євгене Сергійовичу, на Вашу думку, система Семашка пережиток минулого чи система нереалізованих можливостей?

– Витрати легальної і тіньової комерціалізації населення в охороні здоров’я 10-12 млрд грн на рік. Трагедія не в тому, що громадяни платять за своє здоров’я, витрачене часом з власної вини, а в тому, що немає обліку оплати цієї системи.

– Здоров’я і відтворення населення – це один із факторів національної безпеки в Україні, перспектива могутності держави. Як Ви охарактеризуєте цей фактор?

– Чисельність населення на 01.01.18 становила 42,4 млн осіб в т.ч. місто – 28,86 млн осіб. (68,4 %), село – 13,33 млн осіб. (31,6 %), чоловіків – 19,4 млн (46 %), жінок – 22,8 млн (54 %), в порівнянні з 1991 роком – 52 млн чоловік. Прогноз очікуваної чисельності населення в Україні у 2025 році – 41,1 млн чол., У 2030 році – 40,2 млн осіб. За роки незалежності (28 років) в результаті політичних, соціально-економічних потрясінь і інших причин відбулося різке зниження народжуваності (на 45 %), зростання загальної смертності від усіх причин – на 25 %, незважаючи на зниження загальної чисельності населення на 10 млн чоловік. Рівень дитячої смертності майже в 2 рази вищий, ніж в країнах Європи. Україна займає 4 місце в світі і 3-є – в Європі за показниками загальної смертності. Ці фактори і питома вага пенсіонерів (12,5 млн) зумовили перегрупування населення працездатного віку 13-е місце в світі і 8-е місце в Європі за рівнем загального зменшення населення. На 10 платників податків припадає 12 пенсіонерів.

Основними причинами високої загальної смертності населення визначають 4 нозологічні групи: хвороби серцево-судинної системи, органів дихання, новоутворення та зовнішні причини – смерть, не пов’язана із захворюванням. Особливу тривогу влади і громадськості повинен викликати факти людських смертей, не пов’язаних з хворобою: вбивства, нещасні випадки при ДТП, отруєння алкоголем і його сурогатами, під час пожеж тощо, які в загальній смертності щорічно складають 9-10 %. Небезпечним фактором є зростаюча безвихідь населення: безвихідь, на яку треба і можна впливати. Серед людей працездатного віку відчуваються найбільш непоправні втрати. Смертність чоловіків працездатного віку становить більше 35 % від загальної смертності осіб чоловічої статі, в той час у жінок – 9 %!

За роки незалежності щорічно помирало осіб працездатного віку від 190 тис. До 260 тис. Чоловік. За 27 років колишнє і нинішнє керівництво країни: Президенти, Уряди, різні склади Верховної Ради нічого не робили, щоб зменшити катастрофічну смертність населення в активному трудовому періоді – головному двигуні економіки країни. Уряд країни не раз цинічно і нахабно заявляв – у нас низьке безробіття або його взагалі немає.

– Хвороба – це не тільки загроза здоров’ю, але і величезна економічна втрата сімейного бюджету. Поняття «безкоштовна медицина» пішло в минуле. Що залишилося?

– Головне завдання – це усунення факторів ризику, на які ми ще можемо впливати! і за збереження свого здоров’я буде платити сам громадянин зі свого сімейного бюджету, якщо не буде дотримуватись принципів здорового способу життя. Цю думку треба трансформувати в свідомість нашого населення, інакше це буде дорого коштувати.

Серед проблем нашого буття тривалість людського життя є головною, яка завжди хвилювала людство і має безпосереднє відношення до кожної людини. За даними ВООЗ (Женева) Україна знаходиться за середньою тривалістю життя у чоловіків – на 130-му місці, жінок Цю думку треба трансформувати в свідомість нашого населення, інакше це буде дорого коштувати. 10 або середня тривалість обох статей – 68,6 років – з них: у чоловіків – 62,8 років, жінок – 74, 8 років. Кількість жінок у віці понад 65 років в 2 рази перевищує кількість чоловіків.

Ми звикли до великих людських втрат. Це страшно для суспільства і конкретної сім’ї або людини. І в той же час відчайдушно боремося через ТV і газети, вуличними демонстраціями і іншими способами за порятунок річкових бобрів на Волині або білих ведмедів в Арктиці, бездомних собак і кішок і в той же час забуваємо про десятки тисяч безпритульних дітей, кинутих батьками і державою. Звичайно, треба рятувати дітей і щось робити розумне, гуманне з бродячими собаками і кішками. Але людська цінність понад усе, тоді буде і все інше.

Необхідно створити постійно діючий міжгалузевий держкомітет по вивченню причин зростання захворюваності і смертності, характерних для населення країни і, в першу чергу, дитячого та працездатного населення.

– Медична реформа: шляхи і пошуки фінансування, зміна тактики організації медичної допомоги та кадрової політики? Які будуть пріоритети реформи системи о/з?

– Реформа – це комплекс заходів зацікавлених суб’єктів, спрямованих на поліпшення діяльності цих суб’єктів. Непродумані і не прораховані, перманентні і «косметичні» спроби реформ в охороні здоров’я тільки погіршили його стан і привели до занепаду. Галузь в 1 млн працюючих, інфраструктура сотні млрд грн зруйнована і втратила керування.

Великий хірург, академік Амосов Н. М. після перших 10 років незалежності сказав: «Здається, зовсім недавно були райдужні надії на підйом країни в умовах незалежності, свободи і демократії. І ось все змінилося: злидні і хвороби. Хворе суспільство, бідний народ. Ми, лікарі, відчуваємо це більше за інших».

Коротко: За 2017 рік органи охорони здоров’я і величезна мережа стаціонарних і поліклінічних установ в умовах складної фінансової залежності виконує велику роботу по оздоровленню населення. Так, в стаціонарі за рік проліковано 8,5 млн, в т.ч. проведено більше одного млн операцій різної складності, в поліклініках виконано понад 345 млн амбулаторних відвідувань до лікарів різних спеціальностей, швидка допомога виконала 9 млн викликів, з них – 850 тис. госпіталізовано і т.д.

1) Бюджет о/з на 2019 р. – антисоціальний. Незначне зростання витрат на о/з не забезпечить потреби і оплату праці медпрацівників в повному складі. При необхідній потребі витрат 6 % від ВВП, виділено / заплановано 3,2 %.

2) Потрібно сказати населенню чесно – держава не має достатньо коштів на необхідну реорганізацію охорони здоров’я і медичної допомоги населенню.

– У світовій практиці існує 4 канали наповнення бюджету: а) держава; б) роботодавець; в) працюючі громадяни; г) населення. Ми пропонуємо застосувати змішану форму наповнення бюджету  за рахунок пропорційної участі цих каналів. Дані Держстату про особисті витрати громадян на свої потреби за 2016 рік:

Населення витратило на алкоголь і тютюн – 78 млрд грн, покупка, утримання транспорту – 120 млрд грн, пошта, телефонний і мобільний зв’язок та ін. – 26 млрд грн, житлово-комунальні послуги – 120 млрд грн (треба економити!). У 2017 році через аптечну мережу було закуплено ліків, предметів побуту, сангігієни і ін. – на 46 млрд грн. Для лікування основних 26 нозологічних форм хвороб орієнтовно треба 12-14 млрд грн ?! Решту коштів витрачено на закупівлю ліків через рекламу в ЗМІ. Замовники реклами ліків і медтоварів щорічно на ці цілі витрачають понад 2 млрд грн, які потім увійдуть у вартість ліків і т.д. Але головна біда цієї реклами – самолікування населення з важкими наслідками для здоров’я та життя. У жодній країні Європи такого цинічного неподобства з боку ЗМІ і замовників реклами немає – реклама ліків заборонена.

Фінансування о/з: Перш за все в країні повинна бути розроблена чесна система фінансування. За участю держави, роботодавця, і населення. Без їх участі ми не зможемо підняти нашу охорону здоров’я, перш за все в інтересах самого населення.

Очевидною стає ситуація, коли виникла необхідність ввести спеціальний медподаток на певні види життєдіяльності населення, роботодавців і працюючих та ін. категорій. Необхідно законодавчо визначити поняття: «економічна відповідальність громадян за збереження власного здоров’я». Ця тема розвинена в економічних країнах і перш за все в Європі. Передбачивши в Законі крім особистої відповідальності громадян – заохочення, а також відповідальність роботодавця за здоров’я працюючого.

– Як Ви прокоментуєте створення Національної служби здоров’я України, Національної системи громадського здоров’я?

– Створена Національна служба здоров’я України за своєю суттю є медичним Мінфіном і дублює його функції в області о/з і не має в своєму розпорядженні кількісно-якісного інформації діяльності ЛПУ в повному обсязі для правильного визначення поточних і попередніх витрат ЛПУ. Більш того, відсутність планових завдань для ДПУ при оплаті за принципом: «Гроші йдуть за пацієнтом» в результаті призведе стаціонар і поліклініку до банкрутства. Лікувальні установи не мають гарантії, що 100 % використання їх потужностей буде забезпечено фінансуванням. А як бути, коли частина установ залишаться недофінансованими? Скасування штатних нормативів та норм в процесі діяльності, що викличе повне здивування і нерозуміння дій реформаторів. Через систему норм і нормативів держава здійснює взаємодію і слідкує за якістю роботи медичних закладів. В умовах ринкових відносин і з метою розширення економічних методів для регулювання економіки, роль і значення нормативного методу зростає, так стверджують відомі вчені-економісти і створює можливості для безперервного вдосконалення. Створення НСЗ, як головного розпорядника коштів, – це половинчаста робота по розподілу грошей. «Кожній сестрі по сережці», коли бюджет не забезпечує 100 % потребу ДПУ засобами. Потрібно сміливо заявити населенню – держава не має достатніх засобів для повноцінного і якісного надання медичної допомоги населенню. На додаток до НСЗ створити Національний Фонд охорони здоров’я, куди будуть надходити кошти від всіх встановлених платників податків – держава, роботодавець, населення в різних варіантах. Цей Фонд підзвітний лише Кабміну. Шляхом науково-економічного обґрунтування зробити розрахунки необхідної потреби ліжкового фонду, потужності кадрів. Забезпечення засобами лікування, фонду зарплати, при цьому тимчасово диференційовану оплату праці, до остаточного визначення зарплати медпрацівників і обслуговуючого персоналу. Кожен має право на працю і фінансову оцінку праці. Оплата праці лікаря, медсестри чи санітарки повинна оцінюватися диференційовано, стимулююча трудову діяльність. Великою підмогою державній медицині може стати активний розвиток в країні приватної медицини і держава і населення може бути в цьому зацікавлені. Однак треба розуміти, що приватна медицина не зможе замінити державну.

– Амбулаторно-поліклінічна служба, стаціонарна, швидка і невідкладна медична допомога – це три кити, на яких тримається медицина і є трикутником маршрутизації хворого або пацієнта.

Через відсутність фінансової підтримки і «новацій» сьогоднішня медреформа руйнує спеціалізовану лікарську допомогу в районних і міських поліклініках. Перехід міськрайполіклінік як самостійна юрособа і окремим фінансуванням не можна вважати ноу-хау. Поліклініка – стаціонар – швидка і невідкладна медична допомога – єдине ціле – медичний простір, де знаходиться хворий або пацієнт. Поліклініка з новими організаційними, функціональними напрямами повинні стати новою ідеологією в роботі не тільки лікаря загальної практики, але і всіх лікарів-фахівців спрямованої на медико-соціальної профілактику заснованій на пропаганді здорового способу життя. Робити ставку тільки на лікаря загальної практики (сімейного лікаря) – це помилково. Сімейний лікар все життя не зможе спостерігати всіх членів сім’ї. Сімейний лікар не ворон, він не буде жити 150 років! А плинність кадрів з різних причин при середній тривалості життя громадянина складе 5-6 змін лікарів. Головним досягненням міськрайполіклінік для дорослих і дітей має бути створене при цих установах обов’язкове штатне структурне відділення профілактики і диспансеризації населення території, що обслуговується, підпорядкувавши відділення.

– Сільська медицина і охорона здоров’я до реформи і після? Правомірність проведених заходів реформи в о/з законодавству і Конституції України?

– Сільська охорона здоров’я: кожен 3 житель проживає в селі – 13,5 млн населення. Медична мережа становить 13,5 тисячі ФП і ФАП, 4500 СВА, 550 СУБ і 483 ЦРЛ. ЦРЛ до середини 80-х років перетворилися у великі лікарні, де надавали медичну допомогу в поліклініці – 18-20 лікарських спеціальностей і в стаціонарі 10-12 спеціальностей. Крилата фраза про міцне здоров’я сільських жителів не відповідає сьогодні істині. Високий рівень захворюваності і смертності, плинність медкадрів, віддаленість від лікувального закладу, погані під’їзні шляхи, старіння населення, міграція населення в межі міста – все це ставить за обов’язок державі розробити окрему програму розвитку о/з на селі. Першочергове завдання – відновити статус ЦРЛ – як центру з надання спеціалізованої допомоги сільському населенню, для чого відновити ліжковий фонд лікарень, дозволені в попередні роки. Для об’єднання зусиль при їх юридичної та фінансової самостійності головного лікаря ЦРЛ (стаціонару). Головний лікар ЦРЛ – головний лікар району це забезпечити повну спадкоємність всіх служб. Для цього розробити Положення про головного лікаря району. Робота швидкої і невідкладної допомоги, особливо в вихідні дні, нічний час на селі (без райцентру) вимагає серйозного аналізу і висновків.

На селі більше 5 тисяч населення + пунктів з населенням понад 1,3 млн осіб, в яких відсутня медпрацівник. Спроба реформаторів реорганізувати швидку і невідкладну допомогу на прикладі інших країн не витримує критики. Сьогодні на селі більше 700 медпунктів без медпрацівника і 450 СВА без єдиного лікаря. Заповнення декларацій, які не несуть відповідальності обох сторін – лікаря і пацієнта, крім особового обліку для формування бюджету носять формальний характер. Робота сімейного лікаря в позаурочний час є неврегульованою юридично і фінансово.

Рекомендації МОЗ працювати за принципом: ти мені – я тобі втягують медпрацівника села в суперечливі відносини з хворими.

Великою державною помилкою є рішення Уряду звільнити випускників медвузів від обов’язкового державного розподілу. Елементарне недоумство з боку Міністерства охорони здоров’я викликає занепокоєння з приводу кадрової політики. У політиці часто дурні керують розумними …

Головним принципом і досягненням Національної системи охорони здоров’я повинна стати:

а) широка загальнодоступність населення до усіх видів кваліфікованої медичної допомоги на території України. Цьому сприятимуть пошуки каналів наповнення бюджету о/з за рахунок пайової участі: держави, роботодавців, які працюють та участі населення.

б) ввести Закон «Про загальнообов’язкове державне соціальне медичне страхування населення України».

Для досягнення позитивних результатів проведених заходів медреформи в країні, треба поставити ряд питань і знайти на них відповідь.

1. Це буде історичне досягнення або історичний провал?
2. Постійний супровід науково-економічного обґрунтування майбутніх заходів реформи. Чи зможе воно забезпечити правильний вибір?
3. Чи зможе медреформа «вгамувати» медичну інфляцію?
4. Хто повинен платити за медпослуги? Чи буде якість медичної допомоги відповідати ціні?
5. 6. Чому ПМСД потребує оновлення і наскільки це сьогодні актуально, ніж будь-коли?
6. Чи тільки відсутність адекватного фінансування – головний недолік роботи системи о/з і зокрема медицини?
7. Як навести в о/з елементарний порядок, який не потребує великих капіталовкладень?
8. Як зберегти здоров’я населення при малих витратах?
9. На основі яких принципів планується здійснити реформу?

– Страхова медицина – чи зможемо впровадити цю систему? Що для цього потрібно, скільки часу, ресурсів людських і фінансових? Де шукати відповіді на ці запитання?

ВООЗ вважає, що з досвіду інших країн модель Єдиного державного страхування є ефективною. Така система легко керована і не вимагає великих витрат, ніж страхова модель (медицина) на її діяльність. Ефективність моделі єдиного державного страхування буде залежати від правильного вибору статуту Фонду медстрахування, його функції збору доходів і групування.

Приватизація не повинна охоплювати ті галузі (суб’єкти діяльності), які беруть участь у забезпеченні життєдіяльності охорони здоров’я, зокрема: медицини – це фармація, медтехніка тощо. Необхідно створити державні компанії (підприємства) Фармація і Медтехніка, що забезпечить поставку медикаментів, медтоварів, медапаратури та обладнання на 15-20 %.

Аптека Фармація: Питома вага в структурі зареєстрованих ліків становить: імпорт – 30 %, вітчизняні препарати – 70 % (!), А грошова вартість обернено пропорційна: імпорт – 70 % вартості ліків, вітчизняні – 30 % вартості.

Уряд України абсолютно не зрозуміло створює преференції поставкам з інших країн, а вітчизняне – на задвірках. Перехід на генерики, особливо дорогих імпортних ліків, помітно знизить фінансове навантаження бюджету о/з.

– Ваше бачення першочергових кроків новообраного президента у галузі медицини та охорони здоров’я?

Щоб виправити негативну думку населення про медицину і значно підвищити її професійну привабливість – якість і рівень медичної допомоги населенню, потрібне розуміння і велика політична воля майбутнього керівництва країни. Тільки Президент країни повинен нести першу відповідальність за здоров’я населення країни.

Першочергові завдання обраного Президента України в галузі охорони здоров’я:

Заборонити рекламу ліків у ЗМІ.

1. Указ «Про державну політику в галузі охорони здоров’я». Чим ми повинні займатися, за що відповідати, чим і як управляти.
2. Указ «Основні напрямки профілактичних заходів в країні по зниженню захворюваності і смертності населення».
3. Указ «Про заходи щодо розвитку приватної медичної практики в країні».
4. Указ «Про зміни в системі підготовки медкадров в країні». Її мета та завдання.
5. Указ «Про шляхи вдосконалення організації первинної медико-санітарної допомоги в Україні». Роль сімейного лікаря в медзабезпеченні населення.
6. Указ «Про організацію в структурі НАМН Національного інституту стратегічних досліджень та планування громадського здоров’я». Постійний моніторинг стану здоров’я країни за всіма віковими групами.
7. Указ «Про створення кафедр економіки охорони здоров’я» при провідних економічних ВНЗ країни для підготовки спеціалістів в охороні здоров’я.

З метою зменшення негативного впливу першопричин на загальну захворюваність і смертність населення потрібно:

1. Розпочати з державних програм по ліквідації або зменшення ролі соціальних факторів ризику, на які ми ще можемо впливати – це перший рівень.
2. Підвищення якості роботи системи о/з шляхом прогнозування нормативно-факторним методом потреби населення в лікарняних ліжках, потужності амбулаторно-поліклінічних установ, чисельності медичного та обслуговуючого персоналу, заробітної плати, витрат на утримання інфраструктури і лікування хворих в стаціонарі, поліклініці, а також профілактичних заходів і т.д. Цей метод дозволить об’єктивну оцінку потреби в медпослугах та можливості фінансування.
3. Треба скасувати практику політичних призначень на посаду міністрів, в тому числі й іноземців з сумнівною репутацією. В Україні досить високоорганізованих професіоналів.
4. У нас достатньо власного розуму і відповідального досвіду, щоб відновити, реформувати, зробити нашу систему о/з корисною для наших людей.

Вивчити основні фактори, що впливають на рівень народжуваності населення в Україні:

а) зайнятість жінок суспільною працею;

б) співвідношення жінок і чоловіків у структурі населення;

в) економічна ситуація в країні;

г) професійний склад населення, освіченість;

д) національні традиції та релігія.

Невдоволення і недоброзичливість населення до керівництва країни, викликане так званої медреформою, може бути сильніше будь-якої політичної платформи, яка достроково закінчить їх політичну кар’єру. Світовий досвід це неодноразово доводив.

– Чи залучають Вас, як експерта-фахівця з великим життєвим і професійним досвідом до праці у комісіях щодо реформування медицини та охорони здоров’я, лікарських асоціаціях, радах, інших громадських неурядових організаціях?

Якщо ви помітили, у нас кожен новий міністр охорони здоров’я на весь голос трубив: я хочу провести реформу! Але за весь час в українській медицині жодна реформа не дійшла до свого логічного завершення. Попереднє керівництво держави започаткувало 22 реформи, результат – нуль. Теперішній уряд десь 9 реформ започаткував. Я буду радий якщо хоча б дві з них доведуть до розуму. Чому я так думаю? Тому що реформа це як ремонт квартири. Якщо у мене є гроші – я берусь за ремонт і роблю його настільки, наскільки у мене вистачає грошей, ремонт це річ завжди затратна. Тепер питання: а чи є в державі зараз можливість проводити реформу? Не фейкову, а належну. Відразу відповідь: немає таких коштів. Тому що у нас перше, що потребує реформи – це економіка, яка й може поповнити бюджет медичної реформи. По-друге, це армія. У нас іде війна і нам треба реформувати армію. Медицину можна поки що не чіпати взагалі. Я кажу як є, тому що є армія, яка потребує.

Все дійсно потребує змін. Змін мислення, тобто розуміння хто ми, де ми, і що нам треба. Потім все інше. Якщо займатися популізмом – чим зараз і займаються політики – то в нас і результату буде нуль. Тому що популістична політика, вона веде до того, що тебе або вб’ють, або скинуть з престолу, або будуть на кожному кроці і на всі лади «згадувати». І якщо до сивини доживеш, то просто задумаєшся: а що ж я дурень такий робив? І гроші є, а непотрібні. І слава є, але недобра. А добре слово від людей почути – це цінніше за всякі гроші.

Розмову вела Тамара Маркелова